El desafío

El ecosistema de la salud enfrenta desafíos significativos para lograr una integración fluida entre los pagadores y redes de prestadores. Históricamente, para los pagadores, conectarse con redes de prestadores y socios de soluciones en salud ha sido un proceso manual, complejo y demandante en recursos. Esta dificultad se agrava por la necesidad de identificar la mejor combinación de socios —como redes prestadoras, Pharmacy Benefit Managers (PBMs) y redes especializadas— en un entorno dominado por sistemas fragmentados.

Los principales desafíos incluyen:

• Fragmentación: La falta de interoperabilidad entre tecnologías dispares complica el intercambio y la integración de datos.

• Normalización de Datos: Es necesario estandarizar información proveniente de múltiples sistemas en un solo dataset utilizable.

• Cumplimiento y seguridad: Se debe gestionar información sensible como PHI (información de salud protegida) y PII (datos personales identificables), cumpliendo con normativas como HIPAA y SOX.

• Costos administrativos: Altos costos asociados con procesos manuales y la incorporación de nuevos socios.

• Perspectivas de mercado: La dificultad para realizar evaluaciones objetivas y basadas en datos impide tomar decisiones personalizadas según las poblaciones de pacientes.

El objetivo general era proporcionar atención médica de alta calidad, reducir ineficiencias y permitir que los pagadores brinden un mejor servicio a sus miembros.

La solución

Para abordar estos desafíos, se introdujo la solución Intelligent Health Market as a Service (IHMaaS). La plataforma IHMaaS empodera a los pagadores para optimizar y conectar sin problemas con su ecosistema de proveedores, redes y socios de soluciones de salud a través de una única plataforma integrada. Esto crea eficiencias para los compradores y desbloquea nuevas oportunidades de ingresos para los vendedores.

Solución de negocio

• Optimizar: Reducir costos de atención médica con optimización de redes y precios basada en datos, identificando oportunidades de compra estratégicas a través de análisis avanzados.

• Conectar: Habilitar interoperabilidad escalable e intercambio de datos en tiempo real mediante un hub para pagadores, prestadores y organizaciones de salud.

• Crecimiento: Acelerar el crecimiento de membresías y expandir oportunidades comerciales para redes prestadoras mediante eficiencia operativa.

• Cumplir: Mantenerse al día con los cambios regulatorios como la Price Transparency y No Surprises Act, minimizando riesgos regulatorios.

Solución técnica

La plataforma MiX funciona como la base tecnológica de IHMaaS:

• Poder de mercado: Identifica redes prestadoras y socios ideales para cada población, permitiendo a los pagadores diseñar soluciones de atención más accesibles y con costos razonables.

• Componentes personalizables: La interfaz incluye elementos visualmente intuitivos para empoderar a los usuarios finales, como analistas de EDI.

• Estandarización de datos: Normaliza datasets diversos en un formato único, respaldando la integración y análisis sin problemas.

• Integración de Compliance: Cumple con los estándares ANSI X12 para transacciones EDI y asegura el cumplimiento de HIPAA y SOX.

Gracias a MiX, los pagadores obtienen una visión integral de datos en tiempo real, inteligencia accionable y precios transparentes, desbloqueando un mayor rendimiento y mejores resultados.

Resultados

• 2.5 millones de clientes comerciales atendidos.

• Reducción promedio del 16% en el gasto anual en atención médica de los clientes.

• Más de $1.7 mil millones en valor de transacciones de atención médica anuales.

• 47.6% de reducción promedio de ahorros a partir de cargos facturados.

La solución IHMaaS entregó un valor medible tanto a los pagadores como a las redes de prestadores:

Valor generado para pagadores

• Acceso y poder de compra: Acceso mejorado a redes de pestadoras con mayor poder de compra.

• Evaluación basadas en datos: Evaluaciones imparciales y basadas en datos adaptadas a las necesidades de los pacientes.

• Eficiencia administrativa: Reducción de costos administrativos a través de procesos simplificados.

• Cumplimiento regulatorio: Cumplimiento total de las regulaciones en evolución, reduciendo riesgos.

• Capacidades analíticas: Herramientas avanzadas para analizar datos y detectar insights accionables.

• Perspectiva integral: Una visión más amplia sobre oportunidades estratégicas dentro del ecosistema de atención médica.

Valor generado para redes prestadoras

• Nuevas oportunidades: Mayor conexión con pagadores, desbloqueando el crecimiento de ingresos.

• Integración simplificada: Conjuntos de datos estandarizados y conexiones unificadas.

• Reducción de costos operativos: Menores costos de activación y administrativos para nuevos pagadores.

• Decisiones basadas en datos: Análisis avanzados para impulsar la planificación y decisiones estratégicas.

• Cumplimiento regulatorio: Asegurando operaciones fluidas y adherencia a los estándares.